Exercícios Para o Tratamento Da Distrofia Muscular De Duchenne Em Contexto Escolar

    Este documento orientador tem o objetivo de auxiliar os professores a lidarem com os alunos possuidores de Distrofia Muscular de Duchenne.  O acompanhamento a longo prazo de qualquer  tratamento realizado com o aluno, deverá ser orientado por uma equipa de técnicos multitransdisciplinares de diversas áreas, que por sua vez organizará a coordenação de todo o conhecimento necessário e adequado ao quadro de evolução da própria doença.

 Muitos alunos portadores de Distrofia Muscular de Duchenne  não realizam a fisioterapia necessária para o seu bem-estar e muitos pais não têem o conhecimento necessário para gerir ou auxiliar as dificuldades dos seus próprios filhos.  Toda a informação exposta tem a necessidade de um acompanhamento técnico que por sua vez se encontra disponível em diversos sites.

                              A Motricidade Muscular Da Distrofia Muscular Duchenne

 O músculo esquelético  produz a motricidade necessária para o desenvolvimento do movimento biomecânico humano, quer em situação dinâmica quer em situação estática, nomeadamente a posição da postura bípede do indivíduo possuidor de distrofia muscular Duchenne. A capacidade de coordenação é essencial à motricidade do aluno para que possa realizar uma diversidade de movimentos necessários às suas tarefas diárias. Cada músculo é composto por um grande número de fibras. O número e a proporção de cada tipo fibra em cada músculo depende essencialmente da produção da força produzida num determinado movimento biomecânico. Os músculos apresentam estruturas inseridas e fixadas nos ossos, por partes designadas de tendões e ligamentos. Quando o músculo realiza uma determinada contração concêntrica, estática ou dinâmica desencadeia um determinado movimento biomecânico produzido pelas alavancas constituídas pelas estruturas ósseas e musculares. A Distrofia Muscular de Duchenne afeta as fibras musculares que por sua vez são substituídas por gordura que restringe a sua função muscular. A velocidade varia mais precocemente ao longo do tempo e desencadeia alterações corporais que dependem cada vez mais do estado de evolução da própria doença muscular.

As Contraturas Musculares

    Os músculos encontram-se interligados aos ossos pelos tendões, enquanto os ligamentos são constituídos por tecidos que envolvem as articulações e se inserem nos ossos através das suas inserções e fixações, que por sua vez produzem e controlam os diversos movimentos pelos seus graus de liberdade biomecânicos produzidos pelas alavancas articulares osteomusculares. Quando os músculos se tornam enfraquecidos não são solicitados, ficam encurtados pela inércia dos ligamentos e tendões. Isto significa que a articulação fica rígida ao nível das extremidades das suas alavancas biomecânicas osteomusculares em que uma fica maior do que a outra, cujo resultado apresenta uma deformidade numa posição fixa.

    Se  a articulação torna-se rígida e inflexível prejudica seriamente a sua funcionalidade muscular devido ao músculo tornar-se cada vez mais fraco por falta de produção de motricidade. Na eventualidade da distrofia muscular Duchenne evoluir ao nível de contraturas frequentes nas articulações dos tornozelos, dos joelhos e dos quadris que se carateriza pela posição do andar na ponta dos pés derivado de um alargamento de uma curvatura produzida na articulação do joelho, de forma a manter o equilíbrio da marcha.

Antes do aparecimento das contraturas  é essencial o aluno iniciar a sua fisioterapia logo que possível, pois a aplicação de exercícios psicofisioterapêuticos será mais fácil ao nível da prevenção psicomotora, do que no tratamento das contraturas que se agravam cada vez mais ao longo do tempo, quando o aluno permanece mais tempo sentado.

À medida que a fraqueza é crescente prevalece maiores dificuldades no padrão do andar e no vestir. Existem técnicas psicoterapêuticas que podem ajudar o aluno a manter a sua motricidade dentro de um limite possível, de forma possa criar a sua autonomia necessária, sem causar stress e evitando assim o déficit psicomotor ao nível educativo e recreativo.

 As investigações para um tratamento específico incide essencialmente nas articulações que não devem estar rígidas nem deformadas devido ao surgimento de contraturas, de forma a manter os músculos fortalecidos por um maior tempo possível.

Fisioterapia

 A  fisioterapia traduz um tratamento através da aplicação de exercícios físicos por massagem, hidroterapia e por fim exercícios hipopressivos. Tem um papel importante para manter a sua função muscular na sua melhor eficácia cujos alvos principais são:

1) Fornecer uma avaliação psicomotora do aluno para que possa contribuir de futuro com novas informações para novas medidas psicofisioterapêuticas

2) Minimizar o desenvolvimento de contraturas através da aplicação de exercícios passivos psicomotores durante as sessões de psicomotricidade;

3) Manter a força muscular nos exercícios psicomotores realizados;

4) Prolongar a mobilidade e a sua funcionalidade por meio de ortoses, coletes previamente prescritos por especialistas em escolioses.

 O tratamento fisiopsicoterapêutico deverá ser realizado por um profissional especializado, mas alguns exercícios simples podem ser realizados no domicilio. Para obter melhores resultados, é preciso fazer determinados exercícios de forma regular, que devem fazer parte da vida normal do doente. Este boletim descreve os exercícios fundamentais que podem ser orientados pelos professores ou pais que cuidam dos alunos com distrofia muscular Duchenne. É preciso definir estratégias metodológicas transdisciplinarmente com os técnicos que trabalham com o aluno possuidor de distrofia Duchenne de forma este possa seguir as instruções necessárias para a melhor

prática destes exercícios.

Exercícios De Alongamento Passivo

 É uma técnica simples usada para alongar os músculos que se encontram tensos ou encurtados. Os exercícios de alongamento passivo realiza-se de uma forma lenta e energética de modo a conseguir o máximo de extensão, essencial à manutenção da posição articular durante 30 segundos. O aluno deve estar completamente relaxado e por sua vez deve-se instruí-lo a não realizar qualquer movimento brusco, nem a resistir a qualquer exercício de enorme intensidade. Se o movimento realiza-se com demasiada rapidez pode acontecer que o aluno faça resistência ou se assuste. Os exercícios de alongamento não devem provocar dor, mas uma sensação de estiramento suave que deve ser mantida por um determinado tempo de forma evitar a lesão da articulação e dos músculos, na eventualidade seguirem rigorosamente as instruções orientadas pelos respetivos técnicos. Devem ser realizados com firmeza de modo não agressivo. Alguns alunos apercebem da firmeza da pessoa que se encontra a realizar os exercícios e posteriormente interrompe-os frequentemente com receio. Deste modo desenvolvem-se as contraturas irreversíveis que causam maior desconforto. Para benefício do aluno é fundamental continuar a realizá-los, tendo sempre em conta o nível de firmeza associada à componente afetiva. Apesar de ser indiferente à hora em que se realizam os exercícios, é necessário fixar-se uma rotina padronizada para que não sejam esquecidos. Os movimentos devem ser executados todos os dias de preferência, após um banho quente e relaxante. Embora alguns alunos protestem um pouco, mas uma vez estabelecida a rotina os alunos ganham confiança e geralmente param de contestar.

a rotina os alunos ganham confiança e geralmente param de contestar.

Os Tornozelos

    O aluno deve estar deitado de costas na posição decúbito dorsal completamente relaxado. O técnico que realiza os exercícios deve-se encontrar de lado de forma  colocar uma mão sobre a planta do pé com os dedos firmes virados para o calcanhar. O técnico não deve forçar o polegar com os outros dedos, entretanto, a outra mão deve manter o joelho esticado de forma suave e firme, com intenção de executar um ângulo reto de 90⁰ graus realizado pela trajetória do pé orientada para o plano anatómico frontal do técnico, de forma evitar a flexão da articulação do joelho. Na eventualidade do aluno encontrar alguma resistência ou tração, deve-se manter na posição por uns momentos de forma aumentar gradualmente o movimento biomecânico da articulação do pé para obtenção de um ganho de mais alguns graus, mantendo assim uma nova posição durante uns 30 segundos como apresenta a figura

        O movimento deve ser repetido pelo menos 20 vezes em cada pé. O técnico deverá ter o cuidado de verificar se o aluno realiza este movimento na sua totalidade de forma evitar a execução parcial do movimento dos dedos.

Os Joelhos

   Os joelhos apresentam contraturas mínimas até que o aluno passe a utilizar a cadeira de rodas. É importante prevenir as contraturas na articulação do joelho, atendendo que prejudicam intensivamente o padrão da marcha. Para alongar os joelhos, o aluno deve encontrar-se na mesma posição do exercício anterior. Na figura 2, o técnico agarra firmemente com uma mão no tornozelo do aluno de forma de execução idêntica ao exercício anterior e por fim utiliza a outra mão que exerce uma determinada força sobre a articulação coxa-femoral localizada mesmo acima do joelho.

 De forma semelhante ao exercício anterior o pé move-se para cima, enquanto o tornozelo fica levantado de modo a realizar a extensão do joelho. A outra forma de esticar os joelhos será permanecer o aluno deitado de barriga (decúbito ventral) para baixo, com a utilização de uma almofada sobre as coxas e não sob os joelhos, como apresenta na Figura 3. Este quadro situacional faz com que o peso do membro inferior e do pé realizem a extensão até ao joelho. Na eventualidade de se encontrar numa posição deitada de bruços poderá ser uma forma mais simples do aluno realizar o exercício. Poderá ser um exemplo a realizar com os membros inferiores fora da cama, enquanto o indivíduo assiste a um programa de televisão.

Os Quadris

   Os quadris são controlados por alguns dos mais poderosos músculos do corpo. Os dois grupos musculares que elevam ou fletem a coxa  são designados por flexores do quadril. Os abdutores do quadril tem uma maior tendência para apresentar uma contratura, que por sua vez tem uma maior ação externa nos movimentos de abdução e de lateralidade. Existem 3 formas de alongar os músculos flexores do quadril, através de exercícios que devem ser realizados 10 vezes em cada lado ,na seguinte forma:

1) O aluno fica deitado numa posição lateral com os membros inferiores esticados. O técnico que realiza os exercícios coloca-se atrás dele e põe uma mão sobre o quadril de modo a fixar o corpo e por fim utiliza a outra mão sob a coxa do mesmo lado. O exercício aplicado sobre o quadril deve ser realizado por um movimento que puxa para trás o membro inferior através de uma trajetória orientada ao próprio corpo do técnico, de forma poder esticá-lo lateralmente.

     Se o técnico optar por este método deve certificar a fixação do quadril na eventualidade de utilizar o seu joelho como suporte. Este alongamento deverá ser repetido no outro quadril.

2) Nesta situação o aluno é colocado de barriga para baixo de forma o técnico apoie uma mão sobre as nádegas enquanto a outra mão assenta sob a coxa acima do joelho, levantando- a para cima e mantendo todo o membro inferior esticado.

3) Desta forma, o aluno fica de barriga para cima. O membro inferior oposto não vai ser alongado, mas será fletida até ao peito de forma manter-se firme. Se for possível, deve-se manter o aluno na mesma posição de forma o técnico possa por uma mão sobre a coxa do lado que vai alongar, orientando o movimento acima do joelho de forma empurra-lo sucessivamente para baixo. Os  outros músculos do quadril que se interconectam com a região posterior e inferior das costas ao membro inferior, ajudam  a controlar o ângulo da pélvis e provavelmente podem afetar a curvatura da coluna. A tensão destes músculos pode ser observado no padrão do andar, na eventualidade do aluno virar o pé para dentro do corpo. Para alongar estes músculos, o aluno deve-se encontrar numa posição deitado de costas, no qual o técnico orienta os exercícios de lateralidade com os seus membros inferiores. O aluno eleva o membro inferior que não vai ser fletido de modo que não impeça os movimentos do outro membro inferior. O membro inferior que não vai ser exercitado desloca-se num sentido descendente até à linha média do corpo em relação ao outro membro. A articulação do joelho deve -se encontrar fletida. Este exercício deve ser repetido 10 vezes em cada membro inferior .

                                         As Articulações Dos Cotovelos e Punhos

    Nos estágios iniciais e intermediários da Distrofia Muscular de Duchenne é raro que estas articulações tenham algum comprometimento. Entretanto quando o aluno ficar mais tempo na cadeira de rodas é importante iniciar o alongamento destas articulações para evitar a sua rigidez articular. Todos os exercícios devem ser realizados 10 vezes em cada lado.

    a) O braço do técnico fixa-se firmemente com uma mão no braço do aluno com a palma virada para cima. Depois alonga-se suavemente o cotovelo para baixo.  

    b) Os movimentos de pronação e de supinação do membro superior, embora não sejam muito amplos, são fundamentais, porque permitem levar a mão à boca ou alcançar objetos com maior facilidade. Para preservar estes movimentos é necessário suster o braço, situação idêntica à do exercício anterior, com uma única diferença, da outra mão do aluno seja realizada com os dedos esticados. O técnico deve girar de modo que a palma da mão fique orientado para cima ou para baixo mantendo desta forma o ombro fixo.

 c) O punho é estirado agarrando o antebraço do aluno com uma mão. Coloque a palma da sua outra mão do técnico contra a palma da mão do aluno de forma empurrar o punho para trás. O técnico deverá procurar manter os dedos esticados do aluno, pois, se estiver com o punho fechado poderá eventualmente desaparecer a ação do alongamento dos tendões.

Ombros

    Quando o aluno se encontrar numa situação de se vestir é importante fazer o movimento completo do ombro com elevação do braço acima da cabeça de forma procurar manter o ombro paralelo à cabeça.

Ortoses noturnas

    Como o nome sugere são acessórios utilizados à noite para ajudar na prevenção das contraturas. Elas podem ser feitos de vários materiais. É necessário serem utilizadas nos tornozelos e que sejam feitos de forma confortável de baixo peso com medida ajustada. Investigações mostram que o uso de ortoses noturnas associado aos exercícios de alongamento será a forma mais eficaz de retardar o desenvolvimento de contraturas. Não substituem os exercícios de alongamento mas são úteis antes do surgimento de contraturas.

Correções Posturais

    Por causa da fraqueza muscular os portadores de distrofia Duchenne passam a adotar posições viciadas como apresenta na fig. 8. É extremamente importante que se procure corrigir estas alterações posturais.

                                                                     A Posição De Sentado

    Quando estiver sentado os pés devem ficar num ângulo de 90^º com a cadeira. O assento da cadeira deve ser firme e não demasiadamente largo. As costas da cadeira devem ser firmes e planas, mas confortáveis, inclinadas no máximo a 10^º do ângulo reto de 90⁰. A profundidade do assento deve ser equivalente ao tamanho da nádega de modo que o aluno não fique sentado com  parte da nádega. Os braços da cadeira deve estar a uma altura que permite que o aluno descanse os cotovelos, sem que ter de encolher os ombros. Por vezes as almofadas são necessárias para melhorar a adaptação da cadeira.  Quando sentado, o aluno deve distribuir o peso entre ambas as nádegas. Muitas vezes é necessário um conjunto de almofadas para ser colocadas entre os joelhos de forma manter a posição. A escolha correta da cadeira é essencial para o bem-estar do aluno, tendo em conta que este deverá adaptar-se às diversas fases de evolução da doença. A atenção precoce destes cuidados contribui preventivamente as contraturas e determinados desvios de coluna nomeadamente a escoliose.

    É importante movimentar o joelho em linha reta da melhor maneira possível tendo o cuidado de observar o aluno que não se encontra inclinando para trás.

    Este exercício pode ser realizado com maior intensidade se o membro inferior for mantida e estendida até a uma contagem de 10 vezes. O aluno deverá repetir 20 vezes a ação com um descanso de 30 segundos em cada tentativa realizada.

    Tendo conseguido atingir  estes objetivos, o exercício poderá ser realizado posteriormente com a colocação de um  peso, como exemplo um saco de 1Kg de arroz ou de açúcar. É muito importante ressalvar que os exercícios contra a uma resistência ou peso não devem ser feitos na eventualidade do aluno não ser capaz de fletir completamente o joelho. 

Deitado de Lado

  O aluno deita-se de lado podendo colocar uma almofada atrás das costas dele de forma a dar mais suporte caso seja necessário. Com os membros inferiores juntos e esticados, levantar um membro inferior para cima e para trás, afastando-se o mais possível do membro inferior que fica sobre a cama.  Deve-se repetir 10 vezes este exercício que pode ser complexificado quando o membro inferior se encontrar mais afastada, mantendo-se assim até à contagem do técnico até cinco. Posteriormente, o aluno vira-se para o outro lado e repete o mesmo exercício com o outro membro inferior com as mesmas 10 repetições.

Deitado de Bruços

    a) Primeiro um membro inferior e depois o outro membro inferior é elevado acima da altura do quadril. Deve-se dar atenção dada ao membro inferior que se eleva de forma evitar a rotação do corpo. Deve-se repetir o exercício 10 vezes.

    b) Na mesma posição, elevar cada membro superior para cima, com a articulação do cotovelo completamente esticada e repetir 10 vezes cada exercício para cada membro inferior.

Deitado de costas

    Tentar sentar sem usar os membros superiores que por sua vez devem encontrar fletidos atrás do tórax. O queixo deve estar dobrado de modo que pareça que o aluno rolou para cima. Repetir o exercício 5 vezes. Há duas maneiras de realizar este exercício nomeadamente:

   - Com membros inferiores e superiores que podem ser assegurados de forma auxiliar o aluno, mas deve-se ter certeza que o aluno execute o exercício com o máximo esforço que pode, em que o técnico não puxe o corpo apenas para cima.

- Pode iniciar-se o exercício sem o aluno estar completamente deitado, colocando as almofadas por trás das costas e da cabeça.

Sentado no chão ou numa superfície dura

       Apoiado sobre as mãos o aluno vai tentar elevar as nádegas do solo. Quando não conseguir, colocar uns livros sob as mãos . Este exercício deve repetir-se 5 vezes.

Exercícios de Resistência Global

    Os exercícios anteriores tem como finalidade reforçar alguns grupos musculares, especialmente os músculos dos quadris e dos joelhos. No entanto, nos movimentos do dia-a-dia, usamos combinações de músculos que trabalham ao mesmo tempo, por exemplo, quando andamos ou nos sentamos. Frequentemente fazemos movimentos de rotação ou giratórios. Os exercícios são especialmente úteis para os músculos dos membros inferiores e superiores. A resistência que se oferece não deve impedir que o aluno realize os movimentos completos

                                                                       Membros Inferiores

    Neste exercício, levanta-se o membro inferior e empurra-se o ombro para o lado oposto. O técnico pede ao aluno que empurre o seu membro inferior para voltar a ficar em extensão. O joelho deve-se manter sempre em extensão. Repetir o exercício 10 vezes em cada membro inferior.

Membros Superiores

    Manter cruzado o membro superior do aluno, como se fosse tocar na orelha do lado oposto. Pede-se ao aluno que empurre o seu membro inferior para fora e para baixo, de modo a voltà-lo para junto do corpo. Repetir 10 vezes em cada em membro superior. 

    Os exercícios devem ser feitos todos os dias sem criar ansiedade ao aluno. É importante manter a sua confiança, realizando os exercícios lúdicos como se fosse um jogo em que o técnico regista os resultados obtidos. Além destes exercícios, a atividade física em geral e o desporto podem ajudar a manter a forma física por um maior tempo possível. A hidroterapia em piscina aquecida é a atividade ideal. É também útil a equoterapia na eventualidade do aluno ainda possuir força suficiente para andar a cavalo ou andar de bicicleta.

O Excesso De Exercícios

    Não existe receitas exatas para ansiedades naturais. Os exercícios de treino nunca devem ser realizados até ao ponto de fadiga. É bastante improvável que o técnico possa induzir ao aluno a fazer exercícios em excesso. Os exercícios sugeridos devem ser considerados apropriados e com maior facilidade de realização. Existem outras maneiras de se conseguir o mesmo objetivo à medida que a doença progride, devem ser realizados mais suavemente consoante a avaliação técnica realizada diariamente ou em cada dia de sessão psicomotora. 

A rotina deverá ser flexível na realização dos exercícios e deverá ser adaptado à atividade de cada aluno conforme o seu contexto familiar

Exercícios Respiratórios

    Quando inspiramos a caixa torácica alarga-se de forma o ar penetrar nos pulmões ocupando um determinado espaço extra criado. Quando expiramos os músculos relaxam e a elasticidade do pulmão empurra o ar para fora. Os músculos expiratórios são usados quando forçamos o ar para fora em situações de tosse. Os músculos respiratórios são afetados em fases mais avançadas da doença.

O Treino dos Músculos Inspiratórios

        O treino pode ser realizado com equipamentos simples e baratos. É uma maneira simples de incentivar as respirações profundas e geralmente os alunos apreciam a utilização destes dispositivos.

                                                                A Respiração Profunda

      O aluno deve estar comodamente semi sentado, sob a cabeça e os ombros. Os joelhos devem ficar fletidos.  O técnico deve colocar as mãos de tal forma que os dedos fiquem virados para as costas de forma suave mas firme. Deverá apertar a parte mais inferior da caixa torácica, considerada a parte mais baixa do peito. Pede-se ao aluno que encha ao máximo o peito de ar de forma empurrar as costelas e as mãos do ajudante. Deverá tentar manter o ar nos pulmões durante vários segundos. E repetir o exercício 10 vezes.

Drenagem Postural

    Muitos alunos não conseguem eliminar as secreções respiratórias, essencialmente quando se encontram resfriados. A drenagem postural é de utilidade extrema e realiza-se por um conjunto de almofadas duras ou com cobertores. Coloca-se de barriga para baixo o aluno sob o conjunto de almofadas de modo que o peito fique inclinado para baixo num ângulo de 45º .

 O aluno  deve permanecer nesta posição cerca de 10 a 20 minutos. Durante esse tempo, pede-se para respirar profundamente. Deverá o aluno realizar um intervalo entre cada respiração de forma não ficar com tonturas. 

    Esta posição baixa da cabeça é inadequada para indivíduos mais velhos. A posição pode ser usada com o aluno deitado de lado mas com apoio de um travesseiro.

Tosse Estimulada

    Também é útil para eliminar as secreções pulmonares. Pode fazer-se enquanto faz-se  a drenagem postural, ou então com o aluno sentado numa posição inclinada para a frente. Orienta-se o aluno para que respire profundamente algumas vezes para que depois tussa. Esta situação ajuda a eliminar as secreções mais espessas desde a parte mais profunda dos pulmões até à garganta, para serem cuspidas. Depois de ter tossido 2 ou 3 vezes, deve descansar e respirar normalmente por algum tempo. Deve repetir-se várias vezes, intercalando períodos de respiração profunda. Se um dos pais ou ajudante apertar fortemente as costelas com as suas mãos, enquanto ele tosse ajudará no esforço do aluno. Este procedimento deve ser realizado após orientação de um fisioterapeuta.

Parada da Deambulação

    A parada da deambulação ocorre quando a fraqueza muscular progride mas pode ser precipitada em doenças debilitantes ou fraturas. Numa etapa inicial o aluno necessitará de auxílio para deambular grandes distâncias e manter a deambulação em casa. O uso de ortoses e cirurgias ortopédicas podem ser necessárias para prolongar a deambulação.

Christopher Brandão, 2016